Pour comprendre le mouvement des infirmières dans ses racines les plus profondes, il faut dépasser la vision que Von pourrait en avoir de simple mouvement revendicatif produit de V austérité de gauche et de droite en matière salariale et de conditions de travail depuis une décennie. Ce mouvement est aussi lié à des tendances profondes du capitalisme, et il est à ce titre riche d’enseignements pour tous les secteurs.
La seconde moitié du xxe siècle est, sur le plan de la médecine comme dans tous les domaines, marquée par une explosion et par une révolution des sciences et des techniques. En cinquante ans, davantage de découvertes et de progrès ont été réalisés que dans les siècles précédents. La découverte des antibiotiques, la contraception hormonale, les greffes d’organes, toutes ces innovations s’entrecroisent dans un mouvement continu qui a bouleversé le paysage scientifique et social de la médecine.
Dans sa phase d’essor et d’expansion qui a suivi la deuxième guerre mondiale, le capitalisme a permis ce « choc du futur » et cette montée exponentielle des découvertes. L’investissement massif, en particulier par l’Etat, était possible, et par conséquent, l’expérimentation, l’introduction des techniques nouvelles. Mais l’organisation capitaliste du travail n’a pas connu le mouvement de transformation sociale qu’aurait impüqué cette mutation technologique. Et l’arrivée de la crise, avec le tarissement des crédits pubücs et la montée des appétits privés, devient la goutte qui fait déborder le vase.
L'évolution scientifique
Les progrès thérapeutiques exponentiels se sont accompagnés d’une technicisation massive. Il y a quelques décennies, la médecine se réduisait à l’art et à l’intuition des médecins et des chirurgiens, accompagnés de techniques rudimentaires de radiologie. Aujourd’hui, l’imagerie médicale (échographie, scanners, résonnance magnétique nucléaire...), les techniques d’exploration non sanglantes (fibroscopie), les dosages biologiques sanguins, deviennent sinon prépondérants par rapport à l’examen des malades et au stéthoscope, en tout cas désormais indispensables au diagnostic et au traitement des maladies. Il ne s’agit pas seulement d’une “aide” au diagnostic et à la décision médicale, mais aussi d’outils permettant de classifier les maladies en sous-groupes aux pronostics différents, et donc aux thérapeutiques différenciées. C’est dire que cette évolution, pour l’essentiel, constitue un progrès considérable sur le plan fondamental comme sur le plan des applications pratiques.
Le corollaire de l’explosion scientifique et technique, c’est la spécialisation croissante de la médecine ; chaque médecin, à l’échelle individuelle, ne peut plus prétendre être un omnipraticien capable de soigner l’ensemble des affections. Dès lors qu’on a affaire à une pathologie fondamentale, la spécialisation devient indispensable, tant les connaissances qu’elle requiert deviennent importantes et tant les notions, dans chaque domaine particulier, apparaissent en bouleversement constant.
Dans le même temps, la spécialisation des différentes disciplines médicales les rendent de moins en moins capables de prendre en charge à elles seules un malade considéré, qui, surtout s’il s’agit d’une affection grave difficilement curable, va nécessairement présenter des pathologies secondaires, induites par la pathologie principale ou indépendantes d’elle. On retrouve ici, à l’échelle de la médecine, un phénomène décrit par Marx à l’échelle de la production sociale d’ensemble, où chaque secteur professionnel, au fur et à mesure que croit sa spécialisation, voit s’accroître sa dépendance vis-à-vis des autres. A la spécialisation poussée, correspond une socialisation croissante du processus d’ensemble. Ici, dans le domaine de la santé comme dans les autres domaines, le facteur social devient essentiel.
Or, le capitalisme, de par le règne général de la concurrence privée, est un puissant frein à la socialisation des connaissances et des pratiques. Même si ce n’est pas toujours au travers de l’influence directe des rapports marchands, la santé en milieu capitaliste est confrontée à cet obstacle, et ce n’est pas la moindre des tâches d’une politique de transition au socialisme que de restituer au mouvement d’ensemble sa cohérence. L’urgence est d’autant plus grande que voici les greffes d’organes, les recherches sur le cancer, la mobilisation scientifique autour de l’endémie du SIDA, les techniques de procréation artificielle, qui convergent toutes vers l’intime connaissance et le contrôle du patrimoine génétique humain.
Du médecin de famille à 1’Hôpital
L’expansion de l’innovation scientifique et technique a bouleversé en trente ans le paysage de la santé. Autrefois, le « médecin de famille » en était le centre, la chirurgie était celle des cliniques, la thérapeutique médicamenteuse restait limitée.
Aujourd’hui, le centre du sytème de santé, c’est l’hôpital, lieu du savoir et de la technologie, lieu des enjeux de pouvoir, dont la triste affaire de Poitiers vient d’éclairer les aspects les plus sordides. La santé s’est trouvée institutionnalisée et s’est coupée de la réalité sociale quotidienne. La médecine de ville s’est trouvée marginalisée au profit des spécialités hospitalières.
Le mouvement de spécialisation des connaissances et des techniques a profondément marqué l’évolution de l’institution hospitalière. La spécialisation de la médecine constitue sans aucun doute la manifestation des avancées et des progrès. Mais cette spécialisation à haut plateau technique a aggravé la balkanisation des structures hospitalières. Chaque spécialité tend à ne plus voir midi qu’à sa porte. Outre que la spécialisation s’accompagne d’un éclatement de l’unité du système de soins face à l’être malade et ne permet plus une approche globale des malades d’abord comme êtres humains, elle aggrave l’incapacité de l’hôpital à fonctionner comme instrument collectif de ceux qui y travaillent. Les conflits d’intérêts, les luttes de pouvoir sont à la fois le produit de la logique capitaliste d’ensemble qui fait de la concurrence le principe fondamental de régulation sociale, mais aussi de la difficulté qu’il y a à redonner une cohérence d’ensemble à un système désormais composé de spécialités qui s’ignorent.
La spécialisation ne touche pas seulement les médecins, mais l’ensemble des personnels soignants. Au fur et à mesure que les techniques progressent dans telle ou telle spécialité, le personnel infirmier et para-infirmier est lui aussi confronté à la nécessité d’une spécialisation, ou en tout cas à la nécessité d’une formation permanente propre à chaque discipline médicale. C’est d’autant plus vrai que la médecine délègue de plus en plus ses pouvoirs aux personnels soignants non médecins. Le mouvement des infirmières et infirmiers se battant tout autant pour les salaires que pour la reconnaissance et la définition de leur compétence est donc parfaitement révélateur.
Or, nouvelle contradiction, la médecine reste dominée par des principes hiérarchiques hérités du passé. Alors que la réalité est celle d’équipes soignantes associant médecins et non médecins dans une pratique collective, les professions para-médicales sont maintenues dans un statut de dépendance et de soumission, tandis que le corps médical lui-même reste structuré comme une caste fortement hiérachisée.
Enfin, la structure hospitalière, par sa lourdeur et son inertie, est dépassée elle-même par les découvertes et les avancées qu’elle permet. Le maintien de structures lourdes de soins et d’hospitalisation se justifie de moins en moins au fur et à mesure que pour de nombreuses affections, le diagnostic et le traitement croissent en simplicité, en fiabilité, en reproductibilité à large échelle. Le résultat des progrès techniques devrait être de redistribuer vers la médecine de terrain, lié au tissu social intime, les avancées technologiques. Or l’hôpital reste en situation de monopole de soins et s’avère à ce niveau source de gaspillage.
Les infirmières : une catégorie charnière
La catégorie des infirmières s’est retrouvée au cœur des contradictions. Elle constitue au niveau des structures de santé le pendant des couches « techniciennes » des autres secteurs, placée au cœur de l’organisation du travail, et donc d’une importance stratégique considérable. Il y a quelques décennies, cette catégorie disposait d’une qualification professionelle faible, même si cela n’ôtait rien à la qualité de son travail et à sa difficulté. Son rôle était davantage limité aux soins au sens étroit du terme : toilettes, pansements, simples injections.
Le choc de l’expansion technologique a bouleversé le visage de la profession. Le niveau de connaissance exigé, la maîtrise de gestes techniques sans cesse croissante, l’extension de la délégation de pouvoir médical dans la réalisation des traitements, eux-mêmes de plus en plus sophistiqués, ont transformé cette catégorie en véritable corps de techniciennes de santé.
En quelques décennies, le corps infirmier s’est retrouvé au cœur de ce cyclone social et scientifique. De corps exécutant, simple auxiliaire d’une médecine toute-puissante, le voici cible, objet, lieu des contradictions.
Sur un versant, l’infirmière est, de par sa compétence technique reconnue par le malade, l’interlocutrice majeure. C’est sur elle que se déversent les angoisses, les interrogations, les demandes, qu’on ne peut formuler directement à un corps médical encore largement réfugié dans son pouvoir et dans son savoir. Ici, elle doit être pour une part technicienne de soins, pour une part (para) médecin dans la mesure où elle va devoir justifier et expliquer le traitement, et pour une part psychologue. Qui pourrait prétendre pouvoir porter durablement et convenablement une telle charge ? Et comment serait-ce possible alors même que l’hôpital, lieu resté marqué par des principes hiérarchiques archaïques, reste atomisé, balkanisé, et dans lequel la notion d’équipe soignante reste, sur le plan institutionnel, une réalité bien mince ? Même si la solitude du soignant face à l’individu souffrant ne sera pas dépassée magiquement par l’organisation collective, il n’en reste pas moins que l’organisation hospitalière aggrave la solitude de l’infirmière face au malade.
Sur l’autre versant, l’infirmière devient un rouage essentiel dans le système médical et hospitalier. Héritant de nombreux gestes techniques autrefois réservés aux seuls médecins, maîtrisant intellectuellement de façon croissante la connaissance des maladies et des symptômes, l’infirmière n’est plus un auxiliaire de santé, mais une véritable para-médicale. Mais l’organisation mandari-nale, féodale du monde médical, refuse en droit le partage du savoir et de l’autorité qu’il délègue en fait. Placée au cœur des responsabilités, l’infirmière n’en a pas véritablement les moyens. Seule face au malade, elle est aussi seule face à l’autorité médicale, et au médecin, en même temps qu’elle est son fusible face à la revendication de transparence et d’efficacité des malades. Cette oppression hiérarchique, ce refus d’attribuer en droit une délégation de pouvoir qu’on réalise en fait, se double d’une profonde division entre un monde médical hospitalier constitué de 85 % d’hommes, alors que les proportions sont inverses chez les infirmières : 85 % de femmes.
Au fond, le système de santé connaît les contradictions du monde capitaliste en général. Au fur et à mesure que s’étend la connaissance et les progrès technologiques, ils se socialisent davantage. Le progrès exige à la fois des spécialisations de plus en plus pointues, une division et une répartition du travail sans cesse plus complexes, et par conséquent une délégation croissante des responsabiütés et des pouvoirs. Mais d’un autre côté, le maintien de la divison de la société en classe dominante et dominée induit le maintien de structures hiérarchiques héritées du passé, parfois antérieures au capitalisme proprement dit, et qui prétendent maîtriser le savoir et le pouvoir.
Les ambiguïtés d’un combat
C’est bien parce que la force de travail s’est modifiée dans sa nature même et que les structures institutionnelles sont restées figées dans l’archaïsme que le mouvement des infirmières a connu cette force qui dépassait largement la question, entièrement légitime au demeurant, des salaires.
Le niveau scientifique des études s’est considérablement accru en quinze ans, en faisant de véritables études para-médicales. Avec la hausse générale de la culture dans la société, le niveau de culture exigé de fait par la pratique des soins à la population informée, tant bien que mal, par les médias, s’est trouvé accru. C’est le décalage entre le possible et le réel, qui a fait toute la force du mouvement.
Outre les problèmes liés aux pratiques syndicales, c’est aussi dans ce cadre que peut se comprendre la volonté farouche des infirmières de cantonner leur mouvement à leur seule catégorie : la conscience d’appartenir à une couche désormais charnière, à l’analogue moderne et féminin des antiques aristocraties ouvrières du début du siècle. La lutte des infirmières est aussi une lutte pour le pouvoir au sein de l’institution hospitalière.
C’est ainsi également que peut se comprendre le refus du décret Barzach, abaissant le niveau d’entrée aux écoles d’élèves-infirmières sur le plan des diplômes requis, et vécu par les infirmières comme un retour sur la qualification acquise.
Une alternative est ouverte : soit des mouvements de ce type constitueront une nouvelle base pour le renouveau d’un mouvement des travailleurs renforcé par le savoir même qu’il aura acquis et hérité des développements du capitalisme, soit ils pourront constituer la base d’un renouvellement du réformisme syndical et politique, comme l’aristocratie ouvrière fut un enjeu entre les différentes tendances du mouvement ouvrier de la fin du siècle dernier. Pour les révolutionnaires, la tâche est double : il s’agit de promouvoir un syndicalisme unitaire et de masse, en même temps qu’un projet institutionnel démocratique associant toutes les catégories de personnel, et s’inscrivant dans un projet de transition au socialisme et de rupture avec la logique marchande de toute la société. Dans cette perspective, la dimension féministe de la lutte des infirmières n’est pas le moindre levier, tant il est vrai que leur lutte aura été marquée par l’affrontement avec une hiérarchie médicale, administrative, avec un pouvoir poütique, et avec des appareils syndicaux portant tous la marque de la domination masculine.
François Dietrich