Le système de santé est malade

Les symptômes, dans la dernière période, se multiplient :

I Le personnel hospitalier, en 1988 puis en 1991, est entré en lutte contre la politique gouvernementale qui mène l’hôpital public au bord de l’asphyxie. Il rappelle que la qualité des soins rime avec personnels très formés et donc bien payés, plus nombreux, plus écoutés et reconnus par la hiérarchie médico-hospitalière.

I Les prestations de la Sécurité sociale ont continué à fondre comme neige au soleil, ainsi des centaines de médicaments ne sont plus remboursés depuis l’été, alors que les cotisations n’en finissent pas d’augmenter : plus 0,9 % depuis juillet sur la cotisation assurance-maladie des salariés, hausse de 50 % du forfait hospitalier qui atteint maintenant 50 F.

I Le scandale de la transfusion sanguine, véritable « bloodgate », révèle comment un système, par essence fait pour soigner et soulager, aboutit à un désastre et à la mort, obéissant aux règles de l’austérité et du profit.

I Le désarroi du corps médical, très hétérogène, est à son comble. Quoi de commun entre les trois mille généralistes smicards et les spécialistes du secteur II qui recourent aux dépassements massifs, dont le volume est passé de un à six milliards de francs en dix ans ?

I La manifestation du 17 novembre, organisée au départ par les secteurs les plus intégristes du libéralisme médical, marquée du sceau de la plus extrême confusion, a rassemblé plusieurs dizaines de milliers de personnes : essentiellement des médecins, des spécialistes, des pharmaciens, des patrons de laboratoires d’analyses ou de cliniques privées, quelquefois suivis par leurs employés, et plus rarement rejoints par des syndicalistes ou des mutualistes. Le mot d’ordre, très général, de « liberté pour la santé » signifiait pour les uns la liberté de faire du fric sur la santé des autres, bien sûr au nom de l’intérêt de l’usager, et pour les autres la liberté d’accès à un système de soins de qualité.

Cette crise du système de santé s’explique fondamentalement par la contradiction absolue entre son financement socialisé, la Sécurité sociale financée par les travailleurs (budget de 1543 milliards de francs en 1990, le budget de l’état étant la même année de 1278 milliards de francs) et un réseau de distribution qui obéit aux règles du marché, c’est-à-dire du profit. La crise économique exarcerbe l’inéquation.

D’une part, le gouvernement ne veut plus prendre en compte la totalité des frais occasionnés par les progrès scientifiques, l’allongement de la vie ou les besoins de la recherche. D’autre part, la crise économique entraîne une dégradation des conditions de vie et donc un accroissement des besoins de santé non satisfaits. La désinsertion sociale d’un nombre croissant de femmes, d’hommes, de jeunes, la perte de travail ou le rejet dans la précarité induisent un mauvais état de santé aggravé par le manque de couverture sociale :

-2 305 000 personnes 1 se retrouvent aujourd’hui sans couverture sociale ou sans AMG (Aide médicale gratuite), totalement exclues de l’accès au circuit de soins normal.

-4 millions de personnes 2 sont partiellement exclues, ne pouvant pas, pour des raisons financières, payer l’augmentation du ticket modérateur, le coût croissant des couvertures complémentaires et les avances de frais. Selon les mêmes sources, 65 % des ménages les plus défavorisés présentent un handicap ou une maladie chronique. Une étude 3 de la population des RMIstes (1,2 millions de personnes) révèle que 20 % d’entre eux se disent souvent malades et 15 %

affirment ne rien pouvoir faire à cause de leur santé.

La crise économique modifie les comportements vis-à-vis de la maladie, elle entraîne, par exemple, la peur de demander un arrêt maladie au médecin ou le recours en catastrophe à l’hôpital faute de soins prévus, une pression patronale grandissante pour faire « accepter » les risques-santé du travail au profit du profil du « gagneur ».

Dans ce contexte, décider de ne plus rembourser tranquillisants, vitamines, fortifiants et les médicaments dits de « confort » est hypocrite et scandaleux. L’OMS définit la santé comme un « état de bien-être physique, psychique et mental », ce qui n’est pas éloigné de cette notion dite de « confort ». L’hypocrisie consiste à refuser de procurer un soulagement à une souffrance qui provient pour une bonne part de conditions de vie et de travail angoissantes (béton des cités, galère des jeunes, course de la double journée des femmes, travail posté qui développe anxiété et insomnie, pollution de l’environnement, etc.).

Le traitement gouvernemental

La santé malade, chacun se précipite à son chevet avec des potions différentes. Le libéralisme à outrance pour les uns, une gestion à courte vue financière, obsessionnelle, de la maîtrise des coûts, pour le gouvernement. Les remèdes proposés sont souvent pires que le mal car ils refusent de partir des besoins. Notre santé n’est pas une marchandise !

« Comment réglementer le système de soins sans remettre en cause le choix français de la médecine liberale ? » Michel Lepinay 4, dans son livre, résume bien la problématique gouvernementale. Et il introduit un début de réponse : « peut-être ouvrir la porte aux assurances privées, sans doute remettre en question l’égalité systématique des prestations et cotisations ».

-Côté distribution des soins, un accord préoccupant vient d’être signé entre le gouvernement et la Caisse nationale d’assurance maladie. Il s’agit de contenir les remboursements de la Sécurité sociale dans une enveloppe globale, prédéterminée, calculée à partir d’un taux d’évolution des dépenses d’assurance maladie fixé annuellement et « compatible avec l’accroissement des ressources que le pays doit leur consacrer ». Qui décidera de cette compatibilité ? Le gouvernement, bien sûr. Les médecins sont priés d’obtempérer. La carotte : augmentation d’honoraires, sinon le bâton : le déconventionnement.

-Côté hôpital, l’enveloppe globale est déjà appliquée. Les dégâts sont manifestes. La réforme hospitalière d’avril 1991 d’Evin doit « déverrouiller l ’hôpital », « rendre la dotation globale plus souple », c’est-à-dire fermer soixante mille lits dans les petits hôpitaux, faire fonctionner les autres selon la loi de la concurrence. En d’autres termes, cela vise à briser le système de santé public, à introduire une course et une compétition entre services de pointe, entre hôpitaux, tout cela au nom de « contrats locaux d’objectifs ». Déjà, à l’Assistance publique, certains services de pointe, ceux destinés aux malades qui rapportent, sont sponsorisés par des entreprises privées et voient se concentrer les équipements lourds et sophistiqués.

-Côté protection sociale, depuis mai 1981, les gouvernements successifs n’ont pas ménagé leurs efforts pour rogner le système de Sécurité sociale que la droite, depuis 1945, au fil des années et des rapports de force, avait déjà essayé de démanteler. De 1972 à 1991, le taux moyen de remboursement des dépenses de santé est passé de 81 % à 72 %.

La thérapie libérale

Raymond Barre, qui apparaît dans la presse ces jours-ci comme un recours mitterrandien possible, pose bien le problème de l’équation inacceptable, au centre de la crise du système de santé 5 : « Peut-on à la fois se réclamer des principes de la médecine libérale et adopter certains comportements caractéristiques d’un service national de santé ? » Et il soufflait déjà à l’oreille d’Evin, puis de Bianco : « la croissance des dépenses de santé doit être harmonisée avec celle du PIB » et « la collectivité ne peut pas tout payer. Il est nécessaire de séparer ce qui relève de la dépense médicale de stricte nécessité de ce qui relève de l’existentiel ». Et, in fine : « les Français doivent financer avec leurs propres ressources leur consommation de confort ». R. Barre a bien sa place dans le gouvernement socialiste de 1991.

Anatomie d'un système de soins : concurrence et profit

La santé, c’est d’abord un marché potentiel de cinq cents milliards de francs : matériel médical et paramédical, médicaments (en 1990, la consommation totale de produits pharmaceutiques a atteint quatre-vingt seize milliards de francs), hospitalisations publiques et privées, hébergement de personnes âgées, cures thermales, assurances privées, etc.

Les dépenses de santé représentent 14 % du budget des ménages (poste alimentation : 1 8 %) mais des prévisions de l’INSEE évaluent à 20 %, avant la fin du siècle, la part des dépenses de santé dans le budget des ménages.

Il est aisé de comprendre pourquoi de grands groupes industriels et financiers investissent dorénavant massivement dans la santé. Ainsi la Lyonnaise des eaux, la Compagnie générale des eaux, Paribas, les AGF, etc., investissent dans les cliniques privées, les résidences pour personnes âgées (en l’an 2000, quatre millions de personnes auront plus de quatre-vingts ans !) ou l’assurance privée. Ainsi, le PDG de la Compagnie générale de santé, filiale de la CGE, déclarait dans la presse médicale 6 : « la Générale de santé n’a pas l’intention d’en rester au seul secteur de l’hospitalisation. Il n ’est que le maillon principal d’une chaîne de santé. Il faudra, à l’avenir, aller de la prévention à l ’accompagnement du mourant » !

Les assurances privées, avec la dégradation continue des remboursements de la Sécurité sociale, ont de beaux jours devant elles. Il est significatif que l’UAP ait embauché Dominique Coudreau, ancien directeur de la Caisse nationale d’assurance maladie, pour diriger son secteur protection sociale ! Les assurances privées détiennent aujourd’hui 3,5 % à peine du marché de la santé, deux fois moins que les mutuelles. Les assurances envisagent de vendre, comme aux USA, des produits d’assurance santé en association avec des prestataires de soins, comme dans le système des HMO américaines (Health maintenance organization 7).

Le système de distribution des soins est le champ d’une concurrence certaine où l’éthique, terme à la mode, est bien absente :

-Guerre pour le contrôle des cliniques privées avec réglement de compte à la clé comme à Marseille.

-Essor formidable du marché de l’intérim à l’hôpital, notamment pour les infirmières. « Un mal nécessaire », expliquent les directeurs d’hôpitaux. Une manne non négligeable pour la vingtaine de sociétés d’intérim spécialisées qui se partagent le marché : trois cent millions de chiffre d’affaire en 1991 ! La pénurie en infirmières ou en manipulateurs radio n’est pas perdue pour tout le monde !

-Possibilité depuis le 1er janvier 1991 de transformer les cabinets médicaux en sociétés anonymes ou en SARL où 49 % des capitaux pourront être apportés et investis par des non-médecins.

-Dérèglement conventionnel total avec quasi-disparition, dans certaines villes (Paris, Lyon, Nice) ou certaines spécialités, de médecins du secteur I aux honoraires totalement remboursés. Le secteur II, avec ses dépassements non remboursés, rassemble 30 % du corps médical. Pour l’instant gelé, il risque de gonfler encore, dès que ses portes seront ouvertes, comme le réclament tous les syndicats médicaux, MGFrance inclus, pourtant le syndicat de généralistes le plus progressiste.

Le scandale de la transfusion sanguine met bien en évidence que la logique des lobbies médico-industriels et de la gestion financière à courte vue mène à la catastrophe. Comment a-t’on pu attendre octobre 1985 pour interdire l’utilisation de flacons de sang que l’on savait pertinemment contaminés ? Tout simplement, parce que les jeter à la poubelle coûtait trois cents millions de francs.

Quant au retard du remboursement du test Western Blot de confirmation de la séropositivité HIV, elle relève de deux causes convergentes : le refus par la Sécurité sociale de payer au-delà de 15 F par test, alors que le tarif proposé tournait autour de 40 à 50 F, et l’attentisme qui devait permettre la sortie sur le marché d’un test français produit par l’Institut Pasteur.

Un autre système de santé

Il faut donc révolutionner le système de santé. Il faut tourner le dos au libéralisme ultra de la droite ou mou de la gauche. Il faut partir de la logique de satisfaction des besoins et construire un service public de santé au service de la population, couplé à une convention sociale nettement améliorée.

Une protection sociale accrue

Il faut refuser avec la dernière énergie une médecine à trois circuits :

-un circuit de charité pour les personnes sans Sécurité sociale ;

-un circuit Sécurité sociale minimum pour les maladies graves et sérieuses et l’abandon du petit risque ;

-un circuit laissé aux assurances complémentaires privées... pour ceux qui pourront se les payer.

Le circuit de luxe comme celui de la charité doivent être refusés. Il faut une très bonne convention sociale pour tous : attribution systématique de la carte Sécurité sociale à tous les habitants, sans discrimination d’emploi ou de nationalité, avec exonération du ticket modérateur (c’est-à-dire gratuité totale et sans avance d’argent par le patient) pour les bas salaires, les chômeurs et les exclus de toutes sortes. Abrogation du forfait hospitalier pour tous.

La santé ça n'a pas de prix

Il faut faire des choix financiers clairs. Ou financer la guerre du Golfe, ou la santé. Ou accepter les dettes patronales (65 milliards), les exonérations de charges sociales pour un emploi très hypothétique, la baisse du pouvoir d’achat et les primes d’intéressement ou autres non soumises à cotisations sociales, toutes choses qui font largement le trou de la Sécurité sociale. Ou augmenter la part patronale et taxer la richesse pour permettre, à l’aube du XXIe siècle, de se soigner toutes et tous, avec le bénéfice des progrès techniques, et de financer la recherche sur les grandes épidémies comme le sida, au lieu de chipoter, comme on l’a vu, sur le remboursement des tests de dépistage pendant de longs mois.

Une sécu gérée autrement par les travailleurs eux-mêmes

Les cotisations sont notre salaire différé. Il n’y a aucune raison que le gouvernement ou le patronat viennent se mêler de nos affaires : abrogation de la tutelle de l’Etat et dégagement des patrons des caisses, y compris des URSSAF, organes collecteurs des cotisations, où les patrons se votent à eux-mêmes des délais de paiement et des remises de majoration et ferment les yeux sur les dettes de leurs collègues.

Les assurés sociaux devraient auto-gérer directement les caisses, pouvoir déterminer eux-mêmes les grandes orientations en matière de santé et dire leur mot sur la planification et la satisfaction des besoins, la hiérarchisation des priorités.

Un service public de santé au service de la population

-Privilégier la prévention, mais pas la prévention-spectacle ou les quêtes médiatiques, c’est se donner les moyens de s’attaquer aux causes sociales des maladies (conditions de travail, de logement, de transport, d’environnement...). La médecine du travail est notoirement insuffisante alors qu’on redéploie le travail de nuit et le travail posté. La médecine scolaire est moribonde : un médecin pour dix mille enfants alors qu’il en faudrait un pour cinq cents. S’atteler par exemple à la lutte contre la toxicomanie ou le sida implique de dépasser les campagnes publicitaires et d’innover sur le terrain par un travail médicosocial passant, entre autres, par la distribution gratuite de préservatifs, l’échange de seringues, des points d’accueil et de rencontre avec les jeunes et la population.

-Les trusts pharmaceutiques ne devraient plus faire la pluie et le beau temps : ils devraient être intégrés dans un système national de santé et contrôlés par des représentants des usagers.

-De même, il n’y a pas lieu de laisser proliférer des cliniques lucratives ou des lits privés à l’hôpital.

-Pour obtenir un service médical qui prenne le temps d’écouter le malade dans toutes ses dimensions, il faut des centres interdisciplinaires dans les quartiers et les cités, intégrant professionnels de la santé, travailleurs sociaux et usagers eux-mêmes. Pour que les médecins soient disponibles et puissent accéder à une formation continue de qualité, il faut en finir avec le paiement à l’acte qui oblige au rendement. Il faut supprimer le secteur II avec ses dépassements d’honoraires.

Voilà quelques éléments prenant en compte la crise du système de santé et quelques pistes pour une politique alternative de santé, au service du plus grand nombre.

Notes

1. Christian Bensimon
2. Médecin généraliste -Conseiller municipal de Saint-Denis
3. 1. Source CREDES (Centre de recherche, d’étude et de documentation de la santé).
4. 2. Etude du CREDOC (Centre de recherche pour l’étude et l’observation des conditions de vie).
5. 3. Alain TREHONY, directeur de l’Observatoire régional de la santé de Bretagne.
6. 4. Sécu : Faillite sur ordonnance (éd. Calman-Levy) par Michel Lepinay, rédacteur en chef de Lyon-Libération.
7. 5. Raymond Barre, Impact Médecin, 18 Mai 1990.
8. 6. Philippe AUSTRUY in le Quotidien du Médecin, 19 Mars 1990.
9. 7. HMO : système américain combinant assurances et services médicaux en échange du paiement d’une prime. Le HMO a ainsi intérêt à soigner ses adhérents au moindre coût pour rechercher des profits maximaux.
10. 8. Voir le bilan de la Mission solidarité France de 1990 de MSF-Saint-Denis, MSF 8, rue Saint-Sabin, 75011 Paris.