Dépenses de santé : Ni coupables, ni responsables · Cahiers du féminisme, n° 75-76

En France, si vous saviez...

Liquidation de l’hôpital, traitement de choc pour les personnels.

Dépenses de santé : ni coupables, ni responsables

Les femmes, plus que les hommes, de par leur histoire physiologique (contraception, grossesse, accouchement, avortement, ménopause, etc.), leur place dans la famille en tant que mères, les emplois qu'elles occupent fréquemment (assistantes sociales, infirmières, etc.) font très tôt l'expérience des avantages et des limites du système actuel de santé et de protection sociale. Le remboursement des dépenses de santé (ou du moins ce qu'il en reste) sur la base de la solidarité, c'est inestimable. Mais cela ne suffit pas. Il y a aussi la question des relations entre soignant(e)s et patient(e)s. Combien de personnes ont le sentiment d'avoir vraiment été écoutées et entendues lorsqu'elles ressortent de chez le médecin, combien ne se sentent pas humiliées par ce rapport infantilisant si habituel ?

C’est pourquoi, l’idée d’une réforme du système de santé et de la protection sociale n’apparaît pas scandaleuse en soi. Et lorsque Juppé a parlé de lutte contre les dys-fontionnements, les gaspillages et les abus « tout en préservant la qualité des soins », il n’a pas soulevé l’indignation générale même si après l’augmentation du forfait hospitalier de 55 à 70 F, on avait toutes les raisons de se méfier. Il a même réussi partiellement à nourrir un certain sentiment de culpabilité sur l’« excès » des dépenses de santé. Pensez donc, 230 milliards de francs de déficit cumulé par la Sécurité sociale, 60 milliards de déficit prévus pour 1996, de quoi faire chavirer tout l’édifice mis en place à la Libération !

Les cheminots et les institutrices ont vu clair tout de suite. Mais dans certaines AG de lycées, il en a fallu des discussions, chiffres à l’appui, pour convaincre que l’enjeu de la « réforme » n’était pas de réduire les dépenses inutiles mais de transformer les domaines de la santé et des retraites en un vaste marché ouvert aux compagnies d’assurance privées, qu’il s’agissait de substituer au principe de la solidarité, la logique profondément inégalitaire du chacun pour soi. Depuis, grâce à la mobilisation, le gouvernement a dû reculer sur la question des retraites et des régimes spéciaux. C’est important. Pourtant, et contrairement à ce que certains journalistes ont laissé entendre, le gouvernement n’a aucune intention de renoncer au reste du plan Juppé sur la protection sociale.

Certes, sous la pression des associations familiales, il a provisoirement reporté la fiscalisation des allocations familiales, mais petit à petit, il continue de nous faire avaler (jusqu’à quand ?) toutes les autres mesures, aussi amères soient-elles : le rationnement des dépenses de santé -l’augmentation de la cotisation maladie des chômeurs et des retraités -l’instauration du remboursement de la dette sociale (RDS), 0,5 % sur tous les revenus pendant treize ans -la non revalorisation des allocations familiales pour 1996 -la mise sous condition de ressources de l’allocation pour jeune enfant -le transfert progressif des cotisations maladies vers une CSG « élargie » -le contrôle chaque année, par le parlement, des dépenses et des recettes de santé, etc.

On annonce le projet de loi sur la capitalisation « épargne-retraite » et les personnels de santé attendent avec inquiétude l’ordonnance sur la réforme hospitalière.

Liquidation de l’hôpital, traitement de choc pour les personnels

Un scandale peut en cacher un autre

En matière de dépenses de santé, il n’est pas difficile de provoquer la

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Marie-Thérèse nous demande de faire confiance à l’expérience des personnels qui y travaillent, des infirmières et des aides-soignantes en particulier qui, depuis 1983, ont subi les réformes successives dont les objectifs officiels ont toujours été la « qualité » et la « sécurité ». En fait, toutes ces réformes n’ont eu qu’un souci réel « rentabiliser » l’hôpital et le faire marcher comme une entreprise. Il y a d’abord eu la réforme du début des années quatre-vingt, le système de « la dotation globale » qui a entraîné un rationnement des crédits et une surcharge de travail pour le personnel. L’objectif officiel du gouvernement précédent était de supprimer 60 000 lits considérés comme excédentaires, avec ce que cela implique comme suppressions de postes. C’est dans ces conditions que fut fermée brutalement par le préfet de l’Isère la maternité de La Mure, à la veille de Noël 1994, provoquant la mobilisation de toute la population locale et des maires des localités environnantes. On a parlé à l’époque de « supprimer les canards boîteux », en leur coupant les fonds. La réforme prévue par le rapport Devulder va beaucoup plus loin d’après Marie-Thérèse. « Il s’agit d’une réforme ultra-libérale qui vise à remettre en cause véritablement le statut de l ’hôpital public tout en reprenant à son compte l'objectif de réduction du nombre de lits et des moyens. On va créer, comme l ’a annoncé Juppé, des agences régionales de financement de l’hospitalisation publique et privée chargées de répartir les crédits en fonction des prévisions d ’activités nouvelles. Un établissement sans projet, sans contrat d ’objectifs, n ’aura pas de moyens financiers nouveaux. Il ne pourra ni investir, ni embaucher ni même maintenir son personnel. Il sera condamné à la fermeture. Cela sera d'autant plus facilité qu 'il y aura coordination entre hôpital public et privé dans une structure juridique commune où la spécificité de l 'hôpital public disparaîtra. On voit déjà ce que cela va signifier à terme pour le personnel : une remise en cause du statut et des garanties. On parle de postes à durée déterminée et de polyvalence du personnel. Dans ces conditions, bonjour la sécurité ! »

Mais pour revenir à la sécurité et à la qualité, n’y a-t-il pas parfois de vrais problèmes dans certains services, en province notamment ? Marie-Thérèse est la première à le reconnaître : « La sécurité est garantie par le fait que le matériel est récent, pas obsolète et que le personnel médical (médecins, chirurgiens, etc.) a assez de pratique pour ne pas se déqualifier. Le problème peut donc exister dans certains services de chirurgie, dans certaines maternités. Mais ce problème ne peut pas être résolu par des décisions autoritaires et arbitraires qui viennent d’en haut et prises sans consulter personne au préalable, ni le personnel, ni les usagers. Le problème est compliqué car on doit prendre en compte à la fois les problèmes de sécurité et les problèmes des besoins de services de proximité. Il n ’est pas indifférent, quand on est sur le point d’accoucher ou quand on souffre, de pouvoir se rendre à l ’hôpital ou à la maternité en dix minutes, quel que soit le temps, en hiver comme en été. Il y a des discussions syndicales sur le sujet. »

La PMI, une autre médecine en pointillés ?

Il n’est pas difficile de repérer ce qui ne va pas aujourd’hui dans le système de santé (formation des médecins, paiement à l’acte, logique commerciale des laboratoires, logique de rentabilisation du service public). Il est plus difficile d’imaginer un autre système qui fonctionnerait autrement en fonction des besoins de la population. En leur temps, sur la base des expériences de lutte du MLAC et des consultations du planning familial, des féministes avaient commencé à réfléchir à des centres de quartier intégrés à la vie locale de la population où les femmes et les autres catégories de la population pourraient consulter des équipes pluridisciplinaires qui pourraient répondre à leurs problèmes globalement en prenant le temps de les écouter et de discuter... Cette réflexion reste d’actualité. Certaines expériences positives existent déjà dans certains départements et même si elles ne sont pas idéales, elles permettent d’imaginer une autre médecine qui ne serait pas malade du profit.

C’est le cas de certaines consultations de PMI (Protection maternelle et infantile) telles qu’elles peuvent fonctionner en Seine-Saint-Denis, par exemple. En PMI, comme le dit Pierre, médecin, « il y a de tout. Certains départements sont en dessous des normes, d’autres vont bien au-delà. C’est le cas en Seine-Saint-Denis ». Ce sont des consultations gratuites, ouvertes à tout le monde et pas seulement aux « pauvres » qui accueillent des femmes enceintes jusqu’à six mois et les enfants jusqu’à six ans. Mises en place au lendemain de la guerre alors que la mortalité infantile était très élevée, elles avaient, au départ, un objectif nataliste avoué et même eugéniste. Le paternalisme ou le « matemalisme » y régnaient en maîtres. Mais cela a changé au fil des ans, et la mentalité des centres de PMI a été radicalement transformée par les exigences de Mai 68 et du mouvement des femmes, l’activité du Planning familial, etc. « La plupart des médecins et des personnels de ces centres ne sont pas payés à l’acte, contrairement à la médecine de ville. Ils travaillent en équipe (puéricultrices, psycholgues, sage-femmes, gynécologues, conseillères en planification, assistantes sociales). Les femmes et parfois les couples qui se rendent à la PMI, la fréquentent régulièrement, et il y a donc possibilité d’une véritable éducation à la santé. » C’est du moins le projet de ses animateurs, animatrices. « Les activités de la PMI sont très diverses, à la fois internes et externes. La prévention y joue un rôle important. Par exemple, en Seine-Saint-Denis, une information systématique sur le saturnisme4 est organisée auprès des populations qui vivent dans les logements insalubres. L ’information sur la contraception, les MST, etc., est réalisée à la demande des collèges du département. La PMI assure aussi la formation et accorde l ’agrément aux assistantes maternelles, contrôle les crèches, etc. Un travail très diversifié. »

Aujourd’hui, avec la précarisation généralisée, il y a évidemment des situations plus difficiles pour les familles. Les besoins de la PMI augmentent alors même que les ressources risquent de se réduire. « Comme partout, il y a du personnel non remplacé ». Pour l’instant, du moins en Seine-Saint-Denis, les ressources n’ont pas encore été rationnées. Le seront-elles demain ? C’est un risque réel, d’autant que les départements croulent sous les charges et qu’une part importante des frais de la PMI sont aujourd’hui remboursés par la Sécurité sociale (36 % du budget en Seine-Saint-Denis). Si demain la Sécurité sociale décide de ne plus rembourser, ce sera un manque à gagner dramatique... Les expériences des PMI parfois très novatrices (enfance et musique) risquent d’être menacées si l’on n’y prend garde. A nous de les faire connaître, d’autant que des médecins et des personnels remarquables s’y investissent quotidiennement. C’est une autre médecine en pointillés...

Claire Bataille

Notes

1. Cf. La consommation médicale totale en France in «Problèmes économiques » n° 2442, du 18 octobre 1995.
2. Le ticket modérateur est la partie des frais non remboursés par la Sécurité sociale.
3. Médicaments dont le brevet est tombé dans le public et dont le composant de base peut être fabriqué librement au coût le plus faible.
4. Le saturnisme est une grave maladie de la misère provoquée par le plomb de la tuyauterie et des peintures qui s’écaillent.
5. Cf. le Monde du 3 juin 1995.