On en parlait depuis dix ans , rapports , études , projets de lois se sont succédés pour qu ' enfin Juppé qualifie la « prestation autonomie de grand défi de protection sociale de cette fin de siècle pour lequel les Français sont prêts à un effort de solidarité ».
Il V avait promis pour le 1er janvier 1996, elle est reportée à une date ultérieure, elle devrait voir le jour en 1997.
En effet, les besoins sont pressants : du fait de l’allongement de l’espérance de vie, le nombre de personnes âgées dépendantes ne cesse d’augmenter (on prévoit en 2015, 1 850 000 personnes âgées de plus de quatre-vingt-cinq ans) et les structures existantes (maisons de retraite, longs séjours, services de soins à domicile et d’aide ménagère) sont loin de pouvoir répondre à la demande faute de crédits et de personnels.
Le projet de loi présenté en septembre 1995, comporte un certain nombre d’inconvénients majeurs dont le plus criant est le montant maximum 4 300 F par mois, pour faire face à une dépendance lourde.
La vocation de cette prestation autonomie sera en fait de pallier les insuffisances des services déjà en place, qu’ils soient publics ou privés.
De même que dans d’autres secteurs (maternité, hôpital, école), les personnels qui ont en charge les soins aux personnes âgées sont, dans leur immense majorité, féminins, qu’ils exercent dans des établissements publics ou privés, ou en tant que « gardes-malades » sur des emplois familiaux.
Quand une personne âgée vit à son domicile, ce sont les épouses, les filles, les belles-filles, les petites-filles, les nièces qui prennent en charge les parents âgés et dépendants. Je suis assistante sociale en milieu hospitalier et, depuis vingt ans, les époux, fils, gendres, petits-fils qui prennent en charge intégralement un parent âgé jusque dans les soins intimes font figure de contre-exemples.
Enfin, dans le contexte actuel, la prestation autonomie participe largement d’une idéalisation du maintien à domicile et risque de développer emplois précaires, non qualifiés, temps partiels, emplois qui seront dévolus aux femmes. La qualité du service rendu aux personnes âgées risque d’être très médiocre.
Il ne s’agit pas réellement d’une idée neuve, elle s’inspire largement de l’allocation compensatrice pour tierce personne dont bénéficient les personnes handicapées âgées de moins de soixante ans et à laquelle ces personnes ont recours faute d’un dispositif spécifique.
Le projet de loi sur la prestation autonomie
Elle sera accordée aux personnes âgées de plus de soixante ans, atteintes d’une dépendance importante (en clair, confinées au lit et au fauteuil, nécessitant une aide pour l’alimentation, l’habillage, la toilette), celle-ci pourra être majorée en cas de confusion mentale ou de démence, qu’elles soient calmes ou agressives.
Les ressources de la personne ne devront pas excéder 9 250 F par mois.
Le montant accordé sera fonction du niveau de ressources et du niveau de dépendance. La prestation autonomie sera au maximum de 4 300 F par mois. Le Conseil économique et social avait souligné que ce montant maximum « semble à peu près correspondre aux besoins les plus courants, mais reste insuffisant pour les cas les plus lourds ». Effectivement, une aide à domicile 24 heures sur 24 coûte environ 15 000F par mois.
Les sommes versées au titre de la prestation autonomie seront récupérées sur la succession au décès du bénéficiaire. Certaines personnes âgées refuseront de la demander pour ne pas spolier leurs enfants d’une partie de leur héritage ; certains enfants feront pression sur leurs parents pour préserver leur héritage.
Les dépenses engagées, contrairement aux emplois familiaux et chèques services, ne seront pas déductibles des impôts.
L’ensemble de cette prestation sera financée par les départements qui devront y consacrer une partie des sommes actuellement investies (soit neuf milliards sur l’ensemble du territoire) pour la prise en charge des personnes âgées dépendantes et pour le fonds de solidarité vieillesse qui est lui même alimenté par la taxe sur les alcools et la CSG dont l’assiette sera élargie. Le coût total estimé de la prestation autonomie est de vingt milliards pour 1997.
Le financement, pour une part, par les départements pose la question du maintien des aides actuelles : aide ménagère, portage des repas, soin à domicile, et surtout, celle du maintien des personnels qui y sont employés et bénéficient actuellement d’une réglementation du travail plus ou moins satisfaisante selon les secteurs, mais qui a au moins le mérite d’exister.
Quand elle était au gouvernement, C. Codaccioni était prête à étudier l’instauration d’un Congé-« aide à la dépendance » sur le modèle du congé parental.
A l’instar de celui-ci, il devait concerner majoritairement les femmes. Dix ans pour s’occuper des enfants, dix ans pour s’occuper des parents, voilà vingt ans de la carrière des femmes vite réglés : Juppé n’a pas retenu cette idée de congé-aide à la dépendance, mais elle est tellement avantageuse, qu’elle peut resurgir. Juppé n’a pas non plus retenu J’idée d‘une réelle formation des intervenants à domicile.
Des petits boulots pour les femmes
Juppé fait mine de souhaiter que la prestation autonomie ne soit pas « un minimum social mais qu’elle bénéficie aussi largement que possible aux personnes âgées dépendantes qui ne sont ni riches ni pauvres et qui ont été jusqu’à présent les grandes oubliées de l’action publique en faveur de nos aînés ».
C’est joliment dit puisque les vieux deviennent « nos aînés » et qu’il n’y a plus ni riches ni pauvres, mais cela ne correspond pas à la réalité. L’action publique en faveur des personnes âgées sans ressource existe depuis longtemps même si elle est problèmatique : prise en charge des longs séjours en hôpital et en maisons de retraites, publiques et privées. Là encore, les personnels sont majoritairement féminins mais ils bénéficient au moins d’un statut professionnel, d’une qualification, voire d’une formation continue mais, rigueur budgétaire oblige, les établissements voient leurs personnels se réduire d’année en année. Les listes d’attente pour y entrer peuvent aller d’un à deux ans. Les prix de journée sont prohibitifs comparativement au montant des retraites, 230 F à 340 F par jour en province, un peu plus en région parisienne. De plus, les maisons de retraite sont vécues comme traumatisantes par les personnes âgées et par les familles, mais avec un peu d’imagination et beaucoup de personnel, on pourrait faire infiniment mieux.
Les services préposés au maintien à domicile (aides ménagères, soins à domicile) sont, eux aussi, en sous-effectifs et ne peuvent pas toujours répondre à la demande.
Quand la solution de la maison de retraite n’a pas été retenue (pas de place, trop chère ou pour des raisons personnelles), quand les services d’aide à domicile ne peuvent donner assez d’heures par jour pour une personne âgée dépendante, la famille, l’entourage se tournent vers ce qui préfigure la prestation autonomie, « les emplois familiaux ».
Ces emplois sont sans qualification, sans garantie, totalement déréglementés, peu d’heures travaillées par semaine dont certaines se font tard le soir, ou la nuit. Ils sont, au mieux, rémunérés au SMIC. Les employées peuvent perdre leur travail quand la personne est hospitalisée, quand elle part en maison de retraite ou décède. En province, la plupart de ces emplois sont gérés par des associations de gardes-malades ou d’insertion (dans la pratique, cette qualification n’existe pas, cela revient au statut de femme de ménage). Ces emplois sont financés soit par les économies des gens âgés, celles de leurs enfants, soit par l’allocation compensatrice pour tierce personne, soit par l’allocation de frais de garde pour personnes âgées que certaines caisses de retraite ont mise en place, la prestation autonomie se faisant attendre depuis dix ans.
Depuis la création, en 1992, des emplois familiaux (réduction d’impôts), le nombre de ménages employeurs est passé de 515 000 à 714 000 en 1994. Les trois principales activités sont la garde d’enfants, la garde de personnes âgées et le ménage.
L’âge moyen des employeurs a tendance à augmenter (60 ans en 1992, 64 ans en 1994), les revenus inférieurs à 10 000F sont passés de 33 % à 42 %. En terme d’emplois, les résultats ne sont pas encourageants : quatre emplois sur cinq ont une durée hebdomadaire inférieure à huit heures (8 % seulement des emplois dépassent vingt heures). L’employé(e) est une femme dans 99 % des cas.
Le chèque emploi-service mis en place, lui, en décembre 1994, a créé ou officialisé en un an 160 000 emplois à temps partiel dont la durée hebdomadaire est d’environ 1/10 de temps plein. Au total, les femmes se retrouvent sans perspectives intéressantes, salariées précaires, isolées sur le lieu de travail, sans possibilité de s’organiser collectivement, de se syndiquer. Médecin, infirmière libérale et kinésithérapeute viendront, quant à eux, fréquemment à domicile et factureront leurs prestations.
Au lieu de lancer une grande action publique, la prestation autonomie va pérenniser le désengagement de l’Etat, des départements, des collectivités locales dans la prise en charge de la dépendance pour la confier à la « famille » dont la femme, vieille rengaine de la droite ultra-libérale, est le pilier puisqu’elle est « naturellement douée pour l’amour et le sacrifice ». La prestation autonomie fera exploser le nombre de ces petits boulots sans avenir, pas toujours gratifiants et qui sont systématiquement réservés aux femmes.
La qualité du service rendu sera médiocre. En effet, avec 4 300 F par mois :
-comment faire pour lever, laver, habiller une personne dépendante quand la même tâche requiert deux ou trois aides soignantes en institution ;
-comment veiller 24 h/24 sur une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer ;
-comment assurer le confort d’un incontinent.
Il faudra alors nécessairement que l’entourage familial compense ces manques.
L'idéalisation de « vivre et mourir chez soi »
Juppé avec son « grand défi de cette fin de siècle » pour que nos aînés vivent et meurent chez eux grâce à la solidarité des Français, ne craint pas les paradoxes ou alors, il a oublié :
-que l’urbanisation folle des années 1950/1960, avec ses grands ensembles, ne se prête guère au mode de vie ou à l’accueil des personnes âgées ;
-qu’en milieu rural, la désertification des campagnes laisse les vieillards isolés de leurs voisins aussi âgés qu’eux ; les premiers commerces, pharmacie comprise, sont à plusieurs kilomètres ;
-que l’éclatement de la cellule familiale (éloignement géographique des enfants, divorces, etc.) renvoie à un idéal qui n’a jamais existé que dans l’imaginaire collectif de ceux que cela arrange, la prise en charge à domicile des personnes âgées dans la sérénité.
Le projet de loi sur la prestation autonomie ne prévoit aucune formation réelle pour les intervenants à domicile ; pourtant, la prise en charge de la vieillesse et de la dépendance n’a rien d’évident, pas plus que celle des enfants à la crèche ou à l’école.
Le sens inné du dévouement, le goût du sacrifice qu’on prête et qu’on impose aux femmes ne sera d’aucune utilité à celles qui feront office de « gardes-malades ». Il leur faudra donner des soins à un corps déchu, souffrant, incontinent. Il leur faudra faire abstraction de leur pudeur, de celle de l’autre, transgresser certains tabous, s’accommoder tant bien que mal du renversement des rôles par rapport à l’enfance. Elles s’interrogeront sans doute avec plus ou moins d’agressivité, de culpabilité sur la qualité de la vie d’une personne amoindrie dont la vie relationnelle est perturbée, perturbante. Elles n’auront pas même la possibilité d’en discuter au sein d’une équipe, avec leur collègue. De surcroît, elles pourront être confrontées aux « femmes » de la famille (fille, belle-fille, etc.) qui compléteront l’aide à domicile ou organiseront l’intervention des tiers.
L’insuffisance pécuniaire de la prestation autonomie peut conduire à laisser la personne âgée de longs moments seule et angoissée à son domicile ou à celui de ses enfants.
L’absence de qualification, d’encadrement des intervenants à domicile par rapport à la difficulté de la tâche peut amener au délaissement, à la maltraitance. Le professeur Robert Hugo-not ' estimait que « près de 20 % des personnes âgées subissent des sévices psychologiques au sein de leur propre famille, 2 à 5 % sont victimes de violence physique ».
Vieillards, famille, gardes-malades seront alors laissés seuls face à des problèmes relationnels inextricables et sans aide extérieure.
Le maintien à domicile des personnes âgées est possible pour celles qui le souhaitent, mais il faudrait des structures tout autrement organisées. On pourrait imaginer qu’elles soient prises en charge par des organismes tels que les Centres communaux d’action sociale (CCAS) ou autres qui mettraient en place de véritables équipes : aides soignantes, travailleurs sociaux, infirmières, auxiliaires de vie travaillant avec un projet cohérent.
Certains départements, certaines villes ont développé ce type de prise en charge, mais ce n’est pas la majorité et la prestation autonomie va créer de grandes disparités d’un département à l’autre.
Il faudrait :
-une réelle volonté de prendre en charge correctement la vieillesse et la dépendance;
-une réelle détermination à créer des emplois qualifiés et à temps plein.
Poitiers.
De notre correspondante
Notes
- 1. Professeur de gérontologie clinique à l’université scientifique et médicale de Grenoble. Le Monde du 29 juin 1990.