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ANS les années soixante-dix, le Parti socialiste, le Parti communiste, les directions syndicales s'étaient fait les champions de la défense de« la santé » et de la protection sociale. Il n'y avait malheureusement pas là qu'une simple défense, élémentaire, du droit des travailleurs à se soigner dans de bonnes conditions. En même temps que ce discours de « défense des acquis», on justifiait le modèle capitaliste de santé développé dans les décennies précédentes.
A l'époque du Programme commun, tous ceux qui à gauche tentaient non seulement de défendre les acquis sociaux, mais aussi de promouvoir l'idée d'une autre médecine, d'une autre santé basée sur le contrôle des usagers et sur la rupture d'avec « l'hospitalo-centrisme » se voyaient taxés par les partis et syndicats traditionnels de partisans du Moyen Age et d'ennemis du« progrès», au même titre que les écologistes qui dénonçaient le nucléaire.
Dans les années 1979-1980, le Parti socialiste s'était certes, comme dans d'autres domaines, ouvert tardivement à une réflexion nouvelle en matière de santé. Mais le vernis nouveau était trop superficiel. Précisément parce qu'elle n'avait aucune logique alternative à défendre en matière de santé, la gauche allait, en moins de temps qu'il n'en faut pour le dire, abandonner au nom du « réalisme» le veau d'or qu'elle adorait la veille.
La droite peut se frotter les mains : dans tous les domaines, la gauche a effectivement fait à l'hôpital « le sale boulot». Les dépenses hospitalières : mythes et réalités
Pierre Morane a raison de le souligner plus haut : c'est parce que l'économie capitaliste est en crise que la réduction des dépenses hospitalières est à l'ordre du jour alors qu'elles favorisaient la croissance hier. Mais on a souvent tendance à en déduire que la croissance des dépenses hospitalières dans les dernières décennies est ipso-facto justifiée: ce n'est pas si simple.
Car il y a bien eu, à la fin des années cinquante et dans les années soixante, l'institution d'un mécanisme pervers. La croissance capitaliste et l'innovation scientifique ont conduit les Etats bourgeois à investir massivement dans le secteur de la santé publique. Non par philanthropie, mais parce que, comme pour le nucléaire quinze ans plus tard, bâtir un secteur public fort était encore le meilleur moyen d'assurer un débouché automati que à une kyrielle de firmes du secteur privé et... à la médecine privée elle-même. Et ce, d'autant plus en l'occurrence, que le secteur public bénéficiait d'une clientèle assurée et dont la solvabilité devenait quasi automatique par l'extension de la protection sociale.
La « croissance sauvage » apparaissait dans ces conditions inéluctable (tableau 1) et les technocrates capitalistes qui la dénoncent à présent pour justifier l'austérité en matière de santé oublient de rappeler que c'est le système capitaliste lui-même qui en est l'initiateur, et certainement pas la protection sociale aujourd'hui remise en cause. D'ailleurs, les experts les plus honnêtes le soulignent depuis de nombreuses années 1•
Qui n'a pas en effet connu les coûteuses journées d'hospitalisation qui s'accumulent dans la simple attente d'un examen pour justifier l'occupation des lits? Qui n'a connu les accroissements inconsidérés des dépenses en matière de médicaments, sous la pression des trusts pharmaceutiques ? Qui serait aujourd'hui réellement en mesure de justifier les dépenses d'imagerie médicale (scanners, échographies, et bientôt résonance magnétique) ? Qui ne- connaît les sommes considérables dépensées pour le transport des malades dans les « grands » hôpitaux, faute de structures de soins décentralisées proches du domicile des malades ?
Si le mouvement ouvrier et syndical est aujourd'hui désarmé pour répondre à l'austérité capitaliste, c'est qu'il n'a pas non plus su dénoncer sa gabegie d'hier et d'aujourd'hui. Si l'on veut combattre efficacement le discours «libéral», il faut s'attaquer au mal dans toutes ses dimensions: l'austérité d'aujourd'hui s'appuie dans ses justifications sur les dépenses anarchiques d'hier.
La gauche au pouvoir avait les moyens d'une telle politique. Mais dans tous les domaines son absence de projet alternatif a laissé le champ libre aux technocrates de gauche ou de droite. Les alternatives à l'hospitalisation : le projet enterré
Les débats au sein de la gauche, avant mai 1981, avaient pourtant jeté les bases d'un tel projet alternatif: il s'agissait de réduire la place de l'hôpital au profit de structures de prévention, de dépistage et de soins légers, adaptées aux conditions locales, gérées paritairement par les usagers, les collectivités locales, le personnel soi-
EVOI..ÜTIOH DES DEPENSES TOTALES DE SANTE Source: OCDE 1971:base 100
1888 r----------~--------,
988-
-France eee- ·······Italie
············· Allemagne Federale
788 r-
488-
388 r-
2881-
________ ........
108 .. ,......... 1 1 1 1 1 1 1 1 1
71 72 73 74 ~ 76 77 78 79 se 81 e2 83 gnant. Bien que la perspective des« alternatives à l'hospitalisation )) restait inscrite dans les travaux préparatoires au œ Plan 2, le projet de centres de santé intégrés (CSI) avait déjà disparu. Un seul aura été mis en place sur initiative gouvernementale, à Rennes en 1982. Mais immédiatement, les autres projets furent enterrés devant le tollé et la mobilisation des « syndicats )) de médecins libéraux. Car, de fait, un tel projet impliquait une rupture avec la médecine payée à l'acte au profit d'une concertation entre les di1ferents partenaires sur la régulation des activités des centres. Elle impliquait la mise en place d'une véritable planification des dépenses de santé, au travers de procédures d'évaluation et de décisions démocratiques à l'échelon local, régional et national: tout autre chose que le système libéral-commercial. La logique politique était claire ... et trop peu « réaliste )) dans la logique capitaliste. Aussi, depuis lors, le bilan est clair ; rien n'a été fait de sérieux dans le domaine des alternatives à l'hospitalisation.
La politique de réduction des lits des hôpitaux publics pouvait aller dans le bon sens: à condition qu'en contrepartie, on développe en aval les structures d'ac· cueil de moyen séjour pour les personnes âgées et en difficulté, les hospitalisations à domicile, et en amont les CSI. Les excédents en personnel soignant qui pouvaient être dégagés grâce aux économies dans les grands hôpitaux devaient être répercutés en direction de ces structures. Il n'en a rien été: le discours sur« les économies)) s'est transformé en pure logique comptable, en réduction de la capacité globale de soins. La «départementalisation» : adieu à la démocratie
La médecine, et tout particulièrement la médecine hospitalière, est une des institutions sociales qui fonc. tionne encore largement sur un mode feodal. Les «patrons » choisissent leurs pairs et règnent sur le personnel jnfirmier. Or, le caractère complexe de la médecine moderne implique chaque jour des équipes pluridisciplinaires, complémentaires, et dans lesquelles le personnel soignant joue un rôle technique et humain incomparablement plus important que dans les décennies précédentes. L'aspiration à une véritable gestion démocratique des hôpitaux était évidente au lendemain de 1981. Là aussi, on attendait le « changement », et ce serait une méprise de croire que cette aspiration était limitée au personnel soignant. Pour ne prendre que cet exemple, un sondage réalisé par le fort peu progressiste Quotidien du médecin à la veille de l'élection présidentielle avait montré que le vote Mitterrand était majoritaire dans les salles de garde des hôpitaux parisiens.
Le premier projet de «départementalisation», élaboré par le ministère Questiaux, allait dans le sens d'une telle aspiration. La notion de « chef de service )) était remplacée par celle de département au sein duquel un conseil était élu par les differentes catégories de personnel. Même si les médecins y gardaient un rôle prépondérant, un fonctionnement collégial était prévu et le responsable du département pouvait même être choisi au sein du personnel infirmier. Il n'aura fallu qu'une simple campagne de presse du lobby médical réactionnaire -«Solidarité médicale))- dénonçant l'instauration de « soviets )) dans les hôpitaux - pour que la « gauche )) fasse machine arrière. Le projet fut retiré et il fut pour beaucoup dans le limogeage de Nicole Questiaux et de Jack Ralite. Un second projet prévoyait encore un conseil de département, mais avec des médecins nécessairement majoritaires et un avec un responsable de département médecin ... nommé par le préfet.
De fil en aiguille, chaque reculade en appelant une autre, tout projet de départementalisation fut abandonné. Les services « patronaux )) ont encore de beaux jours devant eux.
Le gouvernement de gauche a porté la confusion à son comble en tentant de donner à la notion de « départementalisation » une dimension financière ; chaque département aurait été responsable de la gestion de son budget. Mais ce budget lui-même n'aurait été décidé a priori que par les seules autorités administratives sur la base d'une politique drastique de« réduction des dépenses». Il aurait été ainsi possible de faire porter au corps médical et au personnel soignant la responsabilité de la gestion de pénurie. Désormais, la droite médicale, au nom d'arguments élitistes, et les franges de gauche des médecins hospitaliers sont unis dans le refus d'une telle «départementalisation». La démocratie a pris dix nouvelles années de retard à l'hôpital public. La gestion « reaganienne » à l'ordre du jour
Ce que la droite n'osait pas faire, la gauche l'a fait: ce qui est vrai dans tous les domaines l'est aussi dans la gestion des hôpitaux.
Jusqu'en 1982, ceux-ci étaient financés pour l'essentiel sur la base des actes effectués et en particulier au prorata du nombre de malades hospitalisés, sur la base d'un« prix de journée)) forfaitaire adapté à chaque type de service. En l'absence de tout contrôle démocratique, la pente naturelle pour chaque hôpital était naturellement de multiplier les hospitalisations et les soins, sans lien direct avec leur nécessité sociale.
Des investissements techniques de plus en couteux ...
C'est désonnais la logique du «budget global » qui s'applique: chaque établissement reçoit en début d'année une enveloppe équivalente au budget de l'année précédente, augmentée du taux de l'inflation. Chaque établissement gère comme il le veut cette enveloppe, mais ne doit pas la dépasser. Une telle logique est aussi pernicieuse que la précédente : elle interdit en pratique toute amélioration des soins qui s'avérerait trop coûteuse. Elle pousse partout à la compression de personnel qui représente le poste de dépense le plus important.
Cette logique est inexorable et a conduit dans les derniers mois du gouvernement de gauche à élaborer des projets la menant à son tenne: il s'agit du «projet de médicalisation des systèmes d'infonnation » (PMSI) et des« groupes homogènes de malades» (GMH).
Que se cache-t-il derrière ces tennes barbares? En gros, à l'aide de l'infonnatique, il s'agit de codifier chaque maladie et les soins qu'elle implique de façon stricte, y compris dans ses coûts. Chaque hôpital ne pourra, dans son fonctionnement, dépasser, pour le traitement de telle ou telle affection, le coût moyen de ce traitement a l'échelle nationale.
Cette brillante idée est directement importée des USA, où le Congrès américain l'a appliquée au système Medicare, sorte d'assurance sociale d'adhésion volontaire. Or, après quelques années de fonctionnement, le caractère réactionnaire de cette mesure apparaît dans toutes ses dimensions : incitation à recruter les médecins les moins« dépensiers», absence de prise en compte du degré de gravité d'une affection donnée pour laquelle le coût des soins peut varier dans une proportion de 1 à 10, découragement de toute innovation et de toute recherche3.
Le scandale du « budget global » est encore plus manifeste quand on sait qu'il est réservé aux seuls hôpitaux publics : le gouvernement de gauche, dans sa courageuse démarche de rigueur, n'a pas été jusqu'à l'étendre aux cliniques privées qui se voient ainsi largement favorisées. Si une telle politique se maintenait, c'est à un véritable dessèchement du service public auquel on assisterait, au profit, c'est le cas de le dire, du secteur privé. Il ne resterait alors sans doute plus qu'à faire subir aux hôpitaux publics exsangues le sort de TF 1 ! L'enjeu des prochaines luttes
Tout l'annonce donc: les prochaines années seront celles de luttes pied à pied dans les hôpitaux publics, que ce soit dans le domaine des effectifs ou de la qualité des soins.
Le mouvement ouvrier traditionnel, politique et syndical, a échoué ; tant dans sa défense de la croissance capitaliste que dans son adaptation sans retenue à la gestion de la pénurie et à l'austérité.
Les luttes qui s'annoncent ne peuvent se contenter d'une défense revendicative des acquis; il doit s'y ajouter un véritable projet alternatif, jetant les bases d'une planification démocratique de la santé associant les médecins, le personnel soignant, les usagers. Ce n'est qu'à ce prix que les futures luttes seront crédibles aux yeux de la masse des travailleurs de la santé et vis-à-vis de la population en général.
L'idée des centres de santé doit être reprise et approfondie.
Celle des « départements » hospitaliers doit être élargie ; la Sécurité sociale doit revenir aux mains de ceux qui la financent: les travailleurs. Car il n'y a pas dans la santé, comme dans d'autres domaines, de solution « technique » ou « économique » à la crise, mais une réponse politique : aux travailleurs de décider selon leurs intérêts. François Dietrich
1. Rapport de la Commission protection sociale et famille, Documentation française, CGP (préparation du VIII' Plan, Paris 1980, p. 15 et suivantes).
2. Rapport du groupe Long terme et avenir de la protection sociale : L'avenir de la protection sociale, préparation du IX' Plan, Documentation française, Paris, 1983.
3. Manifeste du Syndicat de la médecine hospitaliére SMH, sur PMSI, GHM, contrôle médical hospitalier de la Sécurité sociale, SMH, Créteil, 1986.