ES politiques de santé sont étroitement liées aux politiques sociales et économiques. Jusqu'à la Première Guerre mondiale, cette question est envisagée comme marginale et plus précisément comme une question d'ordre public. Jusqu'à 1920, c'est le ministère de l'Intérieur qui assure la tutelle des hôpitaux. Les massacres causés par la guerre de 1914 conduisent à la création d'un ministère de l'Hygiène et de la Santé publique. Mais, mises à part quelques lois d'assistance et la première loi sur les assurances sociales en 1930, le bilan de l'entre-deux guerres en la matière est très faible. Le Front populaire fera l'impasse sur ces questions. Toute une partie du mouvement ouvrier (CGTU, PC) est hostile à toute idée de prévoyance collective institutionnelle. Il faudra attendre 1945 pour voir se mettre en place un système de protection sociale global. La rupture avec le libéralisme en la matière semble définitivement consommée tellement le consensus est large pour créer la Sécurité sociale. 1958 : Le tournant
L'existence de la Sécurité sociale créait les conditions d'une expansion des secteurs de santé. L'accès aux soins n'est plus principalement lié à la solvabilité des personnes. Pour autant, on cherchera vainement la mise en œuvre d'une politique de santé sous la IV République. Ce sont les cliniques lucratives et les médecins libéraux qui, dans les années cinquante, seront les grands bénéficiaires de l'existence de la Sécurité sociale. ·
La V République va modifier radicalement le contexte. C'est par ordonnances puis par décrets que le gouvernement va introduire une véritable rupture.
Les ordonnances de 1958 vont instituer les CHU, le plein-temps hospitalier. Les décrets de 1962 vont assurer les conventions médecins caisses de Sécu et le renforcement de la tutelle de l'Etat. Il faut souligner que ces mesures sont loin de déchaîner l'enthousiasme des médecins. Ceux-ci dénonceront la tentative de « fonctionnarisation de la médecine».
L'Etat fort va donc réussir là où la IV République avait échoué, à savoir le développement d'une politique de santé répondant aux exigences nouvelles de l'économie capitaliste. Les mesures de 19 58 illustrent le rôle de plus en plus prépondérant que va jouer l'Etat dans ce domaine.
De 4% du revenu national en 1950, les dépenses de ·· santé passent à 7 % en 1980. Un rythme de croissance de 8% par an est envisagé pour la décennie qui s'ouvre.
La plupart des économistes de l'époque pensent que les problèmes financiers de la Sécurité sociale sont passagers et que l'économie pourra y répondre par son expansion. Mais ce joyeux « optimisme » ne dura pas. Dès 1963, le Premier ministre, G. Pompidou, s'inquiète de cette croissance et prévoit de la ralentir dans le V' Plan (1 966-1970). Si tout le monde est d'accord pour consta· ter la croissance des dépenses de santé; l'analyse des causes traduit, elle, de profondes divergences. La croissance des dépenses de santé: profits et inquiétudes !
La dramatisation de la croissance des dépenses de santé a une fonction de désinformation et de culpabilisation des usagers.
Il ne s'agit pas de nier cette croissance, mais d'en comprendre les facteurs. Tout d'abord, il faut rappeler le retard accumulé en France entre les deux guerres et jusqu'au début des années soixante. Le premier facteur qui va jouer est celui notamment du volume de la population : population plus nombreuse (effet du « baby boom» ), population mieux couverte (99 % des habitants sont pris en charge par un régime de Sécurité sociale), population qui aspire légitimement à un véritable droit à la santé, population qui, en vieillissant, voit ses besoins et ses demandes s'accroître.
Par contre, les prix des actes médicaux n'ont augmenté que de 6,8% en moyenne entre 1950 et 1974 (hausse générale des prix de 5,8% pour la même période). Après 1974, leur hausse a toujours été inférieure à la hausse générale des prix.
Mais il faut en venir au « plat principal » : l'hôpital, qui est devenu la cible numéro un des attaques contre la santé.
La réforme de 19 58 va permettre un développement considérable du parc hospitalier autour de trois axes : - un vaste programme de construction d'hôpitaux neufs ; programme qui va se concrétiser surtout dans les années soixante-dix (il faut dix ou quinze ans entre la conception et l'ouverture d'un hôpital) ; - l'humanisation, par la suppression des salles communes (la première circulaire sur ce point paraîtra en 1959 ) ; - la technicisation accélérée des établissements et la hiérarchisation stricte des hôpitaux, suivant l'importance de ce qu'on va appeler le plateau technique, c'est-à-dire
l'ensemble des techniques dont un hôpital dispose. D'où, là aussi, un premier facteur de volume qui s'est traduit par un meilleur accès aux soins, comme en témoigne la hausse continue du nombre d'entrées, indicateur qui mesure le nombre de personnes qui ont recours à l'hôpital, quelle que soit la durée de leur séjour (ce qui est un autre problème).
Mais c'est l'augmentation du capital technique des hôpitaux qui va constituer le facteur déterminant. En 1980, l'investissement technique de l'ensemble du parc hospitalier est égal à l'investissement en bâtiments, alors qu'en 1958 il n'en représente que 23 %. De plus, alors qu'on assiste à un net ralentissement des constructions, l'investissement technique continue à croître à un rythme de 5 à 6 % par an, et qu'il est de plus en plus coûteux (à peu près l'équivalent de deux ans de fonctionnement pour un hôpital moyen) avec des durées d'amortissement de plus en plus courtes (vingt ans pour un bâtiment, trois à cinq ans pour un équipement).
Un des problèmes majeurs est que, loin de favoriser une économie sur les charges de fonctionnement, cet investissement accroît les besoins en personnel. De 50 % du budget d'un hôpital dans les années soixante, les charges de personnel atteignent aujourd'hui les 70 %. Autrement dit, il n'y a pas de substitution capital-travail induisant des économies substantielles. Au contraire : la prépondérance des techniques médicales accentue la concentration des établissements et la croissance des qualifications du personnel, médical et non médical. Cet « effet qualification » a joué pour plus du quart de l'augmentation des charges de personnel entre 1968 et 1978.
Cette évolution va permettre à de nombreux secteurs capitalistes de se développer, de trouver des débouchés et d'assurer ainsi des profits confortables. De la rationalisation des choix budgétaires à la crise
Mais, ce qui est profit pour quelques secteurs capitalistes ne l'est pas forcément pour l'ensemble des capitalistes. Pour la majorité d'entre eux, la Sécurité sociale et les dépenses de santé sont synonymes de charges salariales et de dépenses improductives. L'Etat bourgeois va se retrouver au cœur de cette contradiction. C'est cela qui permet de comprendre que les gouvernements successifs vont souvent donner l'impression d'hésiter ou de naviguer entre deux eaux, alors qu'il s'agit plutôt de la gestion d'une contradiction du système. Cela s'avérera d'autant plus difficile que le mouvement ouvrier reste mobilisé sur ces terrains et que, malgré quelques reculs, il a pu contrecarrer les principales attaques contre le droit à la santé.
Dès le milieu des années soixante, l'Etat cherche à maintenir la réalisation de profits, au moindre coût. C'est donc sur le financement, c'est-à-dire sur la Sécurité sociale, que l'Etat va jouer. Les ordonnances de 1967 sur la Sécu marque nettement cette volonté.
En 1968, on parle des profits médicaux pour tenter de contrôler les dépenses des médecins libéraux. La réforme hospitalière de 1970 sera une nouvelle tentative de rationalisation. C 'est à ce moment qu'un certain nombre d'économistes se demandent si la croissance des dépenses de santé n'est pas le fruit d'une offre de soins surdimensionnés. Mais cette problématique ne va pas s'imposer tout de suite. En 1974, les crédits de la santé augmentent de 2,7% alors que le budget de l'Etat n'augmente que de 12,7 %. Giscard n'est pas pressé d'imposer une politique de restriction. Jusqu'en 19 7 6-19 77, il y aura de fait un consensus pour ne pas trop faire subir aux secteurs de santé les rigueurs de la crise économique qui démarre.
Entre 19 7 9 ·19 8 0, quarante-quatre hôpitaux neufs seront ouverts (vingt et un mille lits). Dans cette période, les mesures gouvernementales visent pour l'essentiel à augmenter les recettes par l'augmentation des cotisations (surtout celles des salariés).
En 1973 et 1980, la part salariée directe (prise directement sur le salaire) passera de 22 à 25 %, celle des entreprises (salaire ditferé) de 72% à 68 %.
En août 1976, R. Barre devient Premier ministre. Il ne veut plus agir sur les seules recettes mais aussi sur l'offre de soins et sur les volumes.
Le plan du 25 juillet 1979, préparé par J. Barrot, sanctionne cette politique. Les hôpitaux sont dès lors soumis à une enveloppe globale limitée par l'augmenta· tion du PIB. En décembre, une loi permettra au gou· vernement de fermer des lits et des hôpitaux en passant par-dessus l'avis des intéressés. Cette politique se heur· tera à des mobilisations importantes en 1980. 10 mai 1981 : Un espoir vite enterré
Les quelques mesures contenues dans les cent-une propositions et dans les tout premiers discours d'inten·
; Grévistes de Sainte-Anne devant la mairie du XJV• arrondissement.
tion de Questiaux ont vite été enterrées. Même si cela était insuffisant, il y avait certains aspects positifs (centres de santé, dissolution de l'Ordre). + Nicole Questiaux ne veut pas être le ministre des Comptes ... jusqu'à novembre 1981, où est adopté le premier plan de rééquilibrage de la Sécurité sociale. Le 19 juin 1982, c'est Bérégovoy qui reprend les affaires en main. J. Ralite restera jusqu'au 22 mars 1983 à la Santé. Son programme, les mesures qu'il prendra traduiront assez bien les limites des projets du PC et du PS : discours d'intention (tour de France ... ), élargissement des droits syndicaux, timides créations d'emplois (18 000 environ pour 1981-1982, y compris 1 500 postes de médecin), volonté d'agir sur la reconquête du marché intérieur, valorisation de la technique et surtout réaffrimation de la volonté de ne pas mettre en cause la médecine libérale (voir la charte de la santé).
Les demi-mesures prises vis-à-vis de médecins provoquent une réaction vive, devant laquelle le gouvernement reculera. + Le plan Bérégovoy du 21 juillet 1982 traduit la politique d'austérité. Ce plan présente d'étranges similitudes avec le plan Barrot du 29 juillet 1979 : supppression de certains remboursements, suppression des budgets supplémentaires pour les hôpitaux.
Le plan est complété le 22 septembre avec notamment l'instauration du forfait hospitalier. C'est la rationalisation de l'offre qui devient la priorité. Les quelques aspects positifs des propositions de mai 1981 sont gommés définitivement (exemple des centres de soins).
Il n'est pas question de toucher aux mécanismes de profit sur la santé, ni à la sacro-sainte médecine libérale. Au contraire, la rationalisation et l'austérité se sont accompagnées d'une volonté de rentabilisation de certains secteurs. Les investissements de haute technicité se sont même accélérés dans certains domaines. Vers un ultra-libéralisme?
Bérégovoy s'est toujours défendu de vouloir instaurer une Sécu et, au-delà, une santé à plusieurs vitesses. Et pourtant, à l'heure des bilans, nous devons constater que l'espace pour le développement du libéralisme, ouvert dès les années soixante-dix, s'est aggrandi. Sous l'impulsion d'un rocardien, directeur des hôpitaux, J. K.ervasdoué, l'ère des directeurs «managers» s'est ouverte. Gérer l'hôpital comme n'importe quelle entreprise, voilà le credo moderne autour duquel un consensus semble se réaliser, dontles travailleurs ne peuvent faire que les frais.
Pierre Morane