économiques (pharrrtacies, matériel médical, et même · est assez prévisible sur un moyeri terme. L'Etat dispose
One saurait être un simple lieu de production ... ERSONNE n'aurait l'idée de s'émouvoir de la croissance du chiffre d'affaires de l'industrie automobile ou du bâtiment, bien au contraire ! A l'opposé, le développement des dépenses de protection sociale et de santé inquiète. D'ailleurs, le fait que l'on parle de « dépenses » de santé situe déjà le problème. Il s'agit d'une «charge» pour l'économie, d'un secteur « improductif>>. Les discours moralistes ou alarmistes se multiplient : « Notre protection sociale est au-dessus de nos moyens ; si on continue ainsi, ces dépenses absorberont toute la richesse nationale dans vingt ou trente ans ... >>
Ces discours s'appuient sur trois mystifications. D'une part, ils cherchent à faire croire que le développement de la protection sociale n'a été qu'une conséquence des années de croissance. Ils oublient allègrement que cela a été aussi un puissant élément de cette croissance par ses effets sur le pouvoir d'achat, sur la démographie, sur l'expansion de professions libérales, de secteurs bâtiment), sur l'emploi. Ensuite ils passent sous silence les causes de la èroissance de ces dépenses et notamment des dépenses de santé, nous y reviendrons dans ce dossier. Enfin ils mettent rarement en évidence qu'il n'y a pas eu d 'accélération globale du rythme de croissance des dépenses de protection sociale et de santé, au contraire.
De 1963 à 1973, les dépenses sociales progressent de 6,8% par an en moyenne. De 1973 à 1983, cette progression, en francs constants, est passée à 5 %.
Le tableau 1 montre que si l'on raisonne en termes de pouvoir d'achat des prestations, la décélération est frappante.
Le véritable problème réside ailleurs. Le graphique 1 met en évidence le décrochage, en 1979, de la croissance du produit intérieur brut par rapport à celle des dépenses de protection sociale. Cela a comme effet d'accroître la part de ces dernières dans le PIB. Au niveau national, on se retrouve au cœur d'un enjeu fondamental: le partage de la richesse produite entre les classes sociales.
Santé • •
les enjeux
d'un débat
Les dépenses de santé représentent un peu moins d'un quart des dépenses totales de protection sociale, et les dépenses hospitalières un peu plus de 12 %. Plus encore, la part relative des dépenses de santé est restée à peu près stable depuis vingt-cinq ans (voir tableau 2). La santé en première ligne
La part du poste famille est en constante diminution. Le volume des dépenses qui y sont consacrées est le fruit d'aspects démographiques et d'aspects politiques; le gouvernement ayant seul pouvoir de décider de l'existence et du montant des allocations. Les dépenses liées au chômage et à la vieillesse dépendent de tendances lourdes (conséquences de la crise, vieillissement de la population ... ). Le nombre de chômeurs ou de retraités de larges pouvoirs pour fixer un certain nombre de règles et maîtriser les dépenses (fixation des indemnités, des durées d'indemnisation, taux des retraités sécurité sociale, renforcement du recours aux caisses complémentaires ... ).
La question de la santé est un peu plus compliquée. D'abord, même si l'Etat dispose de moyens de contrôle (tarification, recours au ticket modérateur ... ), il n'a quasiment aucun pouvoir sur l'évolution du volume des soins. Tout d'abord la maladie ni ne se décide ni ne se prévoit. Ensuite se pose la question des médecins. Des études ont montré que 80 % des dépenses de santé sont le résultat des prescriptions médicales (examens, médicaments, hospitalisations ... ). Il y a, du point de vue capitaliste, et pour reprendre un terme à la mode, une « non-responsabilisation >>, car ni le demandeur (le malade) ni le prescripteur (le médecin) ne supporte, pour l'essentiel, la dépense. Il est facile d'envisager que, même si l'Etat bloque le prix de la visite, il ne peut bloquer le nombre de visites journalières du médecin.
Cette situation illustre le cœur d'une contradiction entre une organisation de l'offre de soins essentiellement libérale (et nous verrons que cela s'applique aussi à l'hôpital) et un financement socialisé. Cette contradiction explique que les mécanismes « naturels >> de la loi du marché dans un contexte de crise n'ont pas vraiment joué en ce qui concerne le secteur de la santé.
La santé est, de tous les aspects de la protection sociale, celui qui concentre le mieux cette contradiction, et c'est pour cela qu'on la retrouve en première ligne. Au-delà, deux enjeux apparaissent. Le premier enjeu : la Sécurité sociale
A en croire certains, la Sécu n'est plus qu'un déficit permanent, un gouffre sans fond. Là aussi règne la plus grande confusion.
Tout d'abord, il faut dire et redire d'une part que le déficit, si déficit il y a, des régimes de Sécurité sociale, est d'abord un déficit de recettes et non le résultat d'une accélération des dépenses. D'autre part, il faut dire et redire que le régime général des travailleurs salariés, qui couvre 80% des dépenses de Sécurité sociale, n'est pas et n'a jamais été déficitaire. Par contre, ce régime a été régulièrement ponctionné (vingt-cinq milliards en 1985) au profit des régimes agricoles et non-salariés.
En fait, on aurait tort de ne voir là qu'un débat de comptabilité. C'est l'existence même d'une protection sociale principalement collective qui est en cause. Le libéralisme s'accommode mal d'une situation de socialisation des dépenses, dans laquelle chacun est en droit de se soigner indépendamment de ses propres ressources. Surtout quand le budget social de la nation dépasse le budget de l'Etat. D'où les multiples variantes d'un projet de protection sociale, avec un niveau minimal (que tout le monde veut bien appeler Sécurité sociale pour préserver les apparences!), un niveau complémentaire collectif sur une base socio-professionnelle et, pour les salariés, sur la base des secteurs industriels (avec une couverture étroitement liée à la situation économique de telle ou telle branche) avec, enfin, un fort niveau individuel de type assurance privée.
La plupart des études sérieuses misent sur un développement important des secteurs de santé et d'action sociale pour les quinze ou vingt ans à venir, y compris en terme d'emploi. Une fois levé «l'obstacle >> d'un financement socialisé, cette croissance prend un tout
Evolution du pouvoir d'achat des prestations sociales Taux de croissance annuels t - - - - r - - - - - - t Variations 1978-1983 1973-1978 1973-1978 1978-1983 Santé 7,0 2,8 -60% Maternité-Famille 3,5 3,2 -7% Emploi 32,5 16,3 -50% Vieillesse-Survie 8,6 3,4 -60% Total 7,9 4,2 -47% Tableau 1
Evolution en francs constants Indice base 100 année 1980 P . I.B. ET IJEPEHSES DE PROTECTION SOCIALE Evolution en frs constants Base 100:1 980 - Prot.c t ion soc h.l• --------P.I.B. 188
~[. ·/./··:?
Graphique 1 autre sens dans le cadre d'une économie capitaliste: la création de nouveaux débouchés pour la rentabilisation de capitaux. Serait-ce le prix à payer pour obtenir une meilleure couverture des besoins, s'interrogent certains? Quelle erreur! L'organisation du système de soins est loin de permettre une véritable égalité dans le droit à la santé, mais l'existence d'un financement socialisé représente un garde-fou essentiel. La suppression de ce verrou aurait pour conséquence immédiate une accentuation qualitative des inégalités face à l'accès aux soins, avec des filières « royales )), des filières de « second ordre >> et de plus en plus d'exclus. La situation des Etats-Unis, citée en exemple par les plus libéraux, est révélatrice. C'est le pays industrialisé où la part des dépenses de santé dans le PIB est la plus forte, où la couverture sociale collective est la plus faible, et où 30 % de la population ne bénéficie même pas d'un droit minimal à la santé.
Si nous voulons mieux répondre aux besoins de santé, il nous faut d'abord prendre le contre-pied systématique des projets libéraux. En premier lieu, il s'agit d'étendre la protection sociale collective, unique, pour tous et toutes. L'objectif de la gratuité totale dans l'accès aux soins reste essentiel. Mais cela étant posé, et bien posé, nous n'avons pas la naïveté de croire que de cette
Evolution de la part relative des dépenses 1960 1970 1980
Santé 34,1 % 37 % 35,5 %
Vieillesse 35,1 % 41 ,7 % 42,7 %
Chômage/Emploi 1,33 % 2% 7%
Famille/Maternité 29,4 % 18,8% 14,6 %
Tableau 2
façon l'égalité devant la santé se réaliserait naturellement. Le système de soins reste inégalitaire et les critères culturels, sociaux, jouent à plein. Le deuxième enjeu : le droit à la santé pour tous
Une transformation radicale en profondeur est indispensable, construite à partir des réalités collectives. Nous ne voulons pas nier les aspects individuels de la maladie, mais traduire dans les faits ce que de nombreuses études démontrent, à savoir l'importance des facteurs collectifs (économiques, sociaux, liés aux conditions de travail, d'habitat, à l'environnement...). C'est un système construit de bas en haut qui est le plus à même de répondre à cela. Il ne s'agit pas de refuser le développement de la technique médicale ou d'établissements hospitaliers spécialisés ou non.
Par contre, le système de soins doit reposer sur un réseau de structures décentralisées (centres de santé) assurant tout à la fois les soins, la prévention et l'information. Pour être efficace, il est nécessaire que la gestion en soit confiée aux usagers, à partir des lieux d'habitation et de travail.
Un tel projet implique en priorité : -L'extension de la protection sociale collective et par là même le dégagement de nouvelles ressources pour la santé. -La suppression de tout mode d'exercice libéral (médecine de ville, cliniques lucratives ... ) et donc la suppression du paiement à l'acte. - La création de droits pour les usagers, leur permettant un réel contrôle sur l'ensemble du système.
Cela veut dire s'attaquer tant au pouvoir médical qu'aux puissants groupes et secteurs pour lesquels la santé est avant tout source de profits. Faut-il préciser que tout recul vis-à-vis de la situation actuelle nous éloigne un peu plus de ces objectifs? C'est sans aucun doute l'un des enjeux majeurs des années à venir.